aperçu

Déclaration de Patrimoine au titre de : __________________________________

NOM: ________________________________ PRENOM : ________________

q Déclaration de début de mandat	Date de nomination ou d’entrée en fonctions : .. / .. / ..
q Déclaration de fin de mandat	Date de renouvellement ou de fin de fonctions : .. /.. / ..

         Pour les dirigeants d’organismes publics ,
         - Nom de la société :
         - Nom de la société-mère ou du groupe :
         - Chiffre d’affaires (pour les SEM):          Nb de logements (pour les OPAC et OPHLM) :

            Régime matrimonial :

            Profession du conjoint (mention facultative) :

            Montant et origine des revenus : (mention facultative : les personnalités soumises à l'obligation de déclaration de patrimoine ne sont pas tenues de déclarer l'origine et le montant de leurs revenus) :

            Autres mandats ou fonctions :

            Adresse à utiliser pour le courrier :

Indications générales :

1) Justificatifs : la déclaration peut être utilement complétée par des justificatifs tels que : déclaration d'ISF ; actes notariés ; attestations bancaires.
2) L'ensemble des biens doit être déclaré, y compris ceux détenus à l'étranger et ceux n'entrant pas dans l'assiette de l'ISF.
3) Pour les déclarations de fin de mandat ou de cessation d'une fonction au gouvernement, les opérations ayant affecté la composition du patrimoine doivent être déclarées (achats, ventes, emprunts contractés) et les variations de la valeur du patrimoine justifiées.
4) La mention "néant" doit être portée dans les rubriques non remplies.
5) La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée.

Document à renvoyer à : Commission pour la transparence financière de la vie politique, CONSEIL d'État, Place du Palais Royal, 75100 Paris 01 SP

I - Immeubles bâtis et non bâtis

Lieu de situation, nature du bien, superficie	Origine de propriété	Régime juridique du bien	Date d'acquisition	Prix d'acquisition et montant des travaux	Valeur actuelle
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II - Valeurs mobilières

1° - Valeurs non cotées en bourse

Dénomination et objet de l'entreprise	Prix d'acquisition	Valeur actuelle	Pourcentage de participation dans le capital social
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2° - Valeurs cotées en bourse

Portefeuille	Valeur à la date de la déclaration
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3° - Placements divers

Nature du placement	Valeur à la date de la déclaration
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III - Assurances vie

Nature du contrat	Valeur de rachat
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IV - Comptes bancaires courants ou d'épargne, livrets, espèces
Comptes courants de société

Nature du compte	Valeur à la date de la déclaration
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V - Meubles meublants

Valeur d'acquisition, valeur d'assurance ou évaluation personnelle à la date de la déclaration.

Bien	Valeur à la date de la déclaration
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VI - Collections, objets d'art, bijoux, pierres précieuses, or

Nature	Valeur à la date de la déclaration
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VII - Véhicules terrestres à moteur, bateaux, avions, etc

Nature	Marque	Année d’achat	Valeur d’acquisition
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VIII - Fonds de commerce ou clientèles, charges et offices

Nature	Actif	Passif
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IX - Autres biens

Nature	Valeur à la date de la déclaration
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X - Biens immobiliers et comptes détenus à l'étranger

Nature	Valeur à la date de la déclaration
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XI - Passif

organisme prêteur ou nom et adresse du créancier	Nature, date et objet de la dette	Montant total de l’emprunt	Somme restant à rembourser	Montant des mensualités
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XII - Observations

Fait à , le

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